お手数をおかけしますが事前問診にご協力をお願いします。 実際の診察の前に問診時のお願いをお読みください。 診察券番号 氏名（カナ） 既往症（治療中の病気や過去の大きな病気はありますか？ない場合「なし」と書いてください。） 体に合わない薬（体に合わない薬はありますか？ない場合「なし」と書いてください。） 次の症状はありますか １０日以内の発熱（微熱も含む）７日以内発症の鼻水、咳、のどの痛み7日以内の症状の悪化なし いつからの症状ですか 主な症状 他にある症状（複数選択可） のどの痛み鼻水鼻づまり咳耳が痛い耳が聞こえづらいめまい息苦しい その他伝えたいことがあればお書きください。(任意) ご協力ありがとうございました。 Δ
