このページからの入力は、初診患者さん用です。 お手数をおかけしますが、必ず受診当日(60分前~直前)に受診当日の症状を入力してください。 前日以前の問診は消去されますので必ず必ず受診当日(60分前~直前)にお願いします。 当院の判断で、院外でお待ちいただく場合もあります。また、院内には感染に弱い方もいらっしゃるため、院内ではお子様も含め不織布マスク着用してください。ご理解いただけない場合は診察をお受けできません。 氏名(漢字) 氏名(カタカナ) 生年月日(西暦) 〒 郵便番号 住所 メールアドレス 携帯電話番号(現在連絡が取れる番号) 既往症(治療中の病気や過去の大きな病気はありますか?ない場合「なし」と書いてください。) 体に合わない薬(体に合わない薬はありますか?ない場合「なし」と書いてください。) 次の症状はありますか 10日以内の発熱(微熱も含む)7日以内発症の鼻水、咳、のどの痛み7日以内の症状の悪化なし いつからの症状ですか 主な症状 他にある症状(複数選択可) のどの痛み鼻水鼻づまり鼻づまり発熱、悪寒、関節痛咳耳が痛い耳が聞こえづらいめまい息苦しい倦怠感頭痛なし その他伝えたいことがあればお書きください。(任意) 受診のきっかけ インターネットを見て知人に聞いて家族が通院している他院からの紹介で看板を見て ご協力ありがとうございました。 Δ